TEL. 0590 80 53 04 ou 0590 80 64 77---FAX: 0590 80 64 78 ou 0590 80 64 63---EMAIL: admission@cliniquenev.com

SI VOUS ETES MEDECIN VOUS POUVEZ FORMALISER VOTRE PRESCRIPTION:
EN TELECHARGEANT LA FICHE DE PREADMISSION SUIVANTE PUIS EN L'EXPEDIANT PAR FAX OU MAIL
OU
EN RENSEIGNANT DIRECTEMENT LE FORMULAIRE "MEDECINS" EN LIGNE

IDENTIFICATION DU PATIENT

NOM DE NAISSANCE*
EPOUSE
PRENOM*
DATE DE NAISSANCE*
SEXE
H
F
ADRESSE
TELEPHONE*
E-MAIL

PRESCRIPTEUR

ETABLISSEMENT
SERVICE
MEDECIN*
TELEPHONE PRESCRIPTEUR*
FAX
E-MAIL PRESCRIPTEUR
MEDECIN TRAITANT

SITUATION

PERSONNE A PREVENIR
SITUATION SOCIALE
Vit . accompagné
Vit . seul
ASSURE SOCIAL
Oui
Non
MUTUELLE
Oui
Non
ADMISSION SOUHAITEE LE
SERVICE DEMANDE
Soins . de . suite
Psychiatrie
Unité d'Education Thérapeutique (Diabète/Obésité)
LETTRE ADRESSEE A
Dr BOUCHAUT
Dr DOENS
Dr JAZIRI
Dr JULIN
Dr LOISEAU
Dr SEJOR
Dr TANGUY
Dr URSULE
MOTIF D'HOSPITALISATION DANS LE SERVICE DEMANDEUR
TRAITEMENT EN COURS-POSOLOGIE
DIAGNOSTICS ASSOCIES-ADDICTIONS

ETAT SOMATIQUE ET CAPACITE FONCTIONNELLE

CONSCIENT
Oui
Non
AGITATION
Oui
Non
ALTERATION DES FONCTIONS COGNITIVES
Oui
Non
RESPIRATION
Normal
02 (L/min)
Aspi-bronchique
Aérosol
TROUBLE DE LA DEGLUTITION
Oui
Non
ALIMENTATION
Normal
Entérale
Parentérale
Stimulation
ELIMINATION
Normal
Incontinent
Chaise percée
Sonde vésicale
DEPLACEMENT
Canne/déambulateur
Aide partielle
Aide totale
Prothèse
BESOIN DE MONITORING
Oui
Non
NIVEAU D'AUTONOMIE
autonomie
dépendance . partielle
dépendance . totale
FONCTIONNEMENT HEMICORPS DROIT
Oui
Non
FONCTIONNEMENT HEMICORPS GAUCHE
Oui
Non
SI PANSEMENT LOCALISATION
PLAIE
Escarres
Ulcères
plaie chirurgicale
Prév. escarres
BMR
Oui
Non
SI BMR LOCALISATION
DOULEUR
Oui
Non
SI DOULEUR LOCALISATION
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
SI VOUS ETES PATIENT VOUS POUVEZ PROCEDER A VOTRE PRE ADMISSION EN LIGNE
N'oubliez pas de joindre la copie scannée de l'ordonnance fournie par votre médecin. Vous serez contacté dans les plus brefs délais par le service d'accueil.
NOM*
PRENOM*
ADRESSE*
CODE POSTAL*
TELEPHONE*
MOTIF D'HOSPITALISATION*
JOINDRE VOTRE ORDONNANCE*
NUMERO DE SECURITE SOCIALE*
NOM DE MUTUELLE LE CAS ECHEANT
DU LUNDI AU VENDREDI A PARTIR DE 13h00 pour le pôle Education Thérapeutique et 14h00 pour les autres services.

N'oubliez pas de vous munir de votre:

carte nationale d'identité ou carte de séjour;
carte vitale et attestation de carte vitale;
justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (facture EDF ou GDF, quittance de loyer);
prise en charge de votre mutuelle, le cas échéant, attestation CMU complémentaire;
justificatif d'autorité parentale (pour les mineurs);
lettre du médecin traitant;
dossier médical;
carte de groupe sanguin;
dossier radiologique;
ordonnance du médecin traitant relative au traitement encours.